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毛颖:揭秘脑部“定时炸弹”

2019/11/9 1:28:51

毛颖:揭秘脑部“定时炸弹”

 

脑动脉瘤极其容易破裂,一旦破裂随时危及生命,甚至在几十分钟内造成患者死亡,而在破裂之前,往往没有任何症状,常规的体检也无法发现,因此被称为颅内的“定时炸弹”。那么,什么是脑动脉瘤?它的症状有哪些?首先让我们从脑瘤谈起。

 

说起脑瘤,人们总是谈“瘤”色变,而脑动脉瘤其实是一种脑血管性疾病,由于各种原因造成脑部的动脉血管壁出现局部囊性扩张,形似长在血管上的“瘤”,故称之为动脉瘤。脑动脉瘤发病率仅次于最常见的脑血管疾病:高血压脑出血和脑梗塞,女性多见,好发于40-60年龄段。动脉瘤可以分为未破裂和破裂两种类型,其中未破裂动脉瘤被称为脑内的“定时炸弹”,随时存在破裂的风险,而一旦破裂之后,死亡率在40%以上,是造成死亡率最高的中枢神经系统疾病之一。

 

脑动脉瘤被称为颅内的“定时炸弹”随时有破裂的风险

 

脑动脉瘤往往缺少先兆症状,多数前来就诊的患者因为出现神经压迫症状(中大型动脉瘤)和剧烈头痛(动脉瘤破裂出血),一部分病人因为体检中包含脑血管成像发现,所以对于动脉瘤的早期诊断十分困难,具体的发病症状如下:

 

1.神经压迫症状:直接大于0.7cm的动脉瘤都有可能压迫邻近神经结构,引起相应的神经受压症状,通常累及视神经、动眼神经、滑车神经和外展神经,引起患者视力下降、视物模糊、视野缺损,以及患侧的眼睑下垂、眼球活动受限,此外还有少数患者会出现眼部疼痛、失语等症状;

 

2.动脉瘤破裂:一旦动脉瘤破裂出血,患者首先会感到剧烈头痛,很多人描述为“一辈子都没有经历过的难以忍受的头痛”,其中蛛网膜下腔出血是最常见的一种出血类型,反之,大多数自发性蛛网膜下腔出血也是由于脑动脉瘤破裂造成。随后病情会逐步进展为意识障碍、昏迷甚至死亡,期间伴有恶心、呕吐、抽搐等症状。严重的患者可以出现突然晕倒,迅速出现呼吸衰竭,在十几分钟内死亡。大多数动脉瘤破裂出血常常伴有一定诱因,比如劳累、情绪激动、酒后等等,一旦破裂出血后,如果没有得到积极的救治,1/3患者还会再次出血,再次出血所造成的死亡率会大大提高,达到70-80%左右,因此对于有出血病史的脑动脉瘤患者应该尽早治疗,避免出血更为严重的临床后果。

 

正如前面所说,大多数动脉瘤患者因为出现相应的临床症状才来就诊,而常规脑部体检(CT/MRI)并不能有效发现颅内动脉瘤,如何发现并且诊断脑动脉瘤?目前,我们诊断脑动脉瘤的检查策略如下:

 

1.头颅CT:是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法,还可以帮助判断有无脑内出血、血肿是否破入脑室引起脑积水,间接提示破裂动脉瘤的部位,是就医患者筛选脑动脉瘤的“第一道屏障”;

 

2.头颅核磁共振(MRI):对于未破裂动脉瘤,仅以神经压迫症状前来就诊或无症状体检患者具有重要诊断作用,特别是中大型动脉瘤,头颅核磁共振能够有效发现并且初步诊断;而核磁共振血管成像(MRA)可以在发现颅内可疑病变后用于确诊是否存在脑动脉瘤,部分高场强核磁共振甚至能够替代脑血管造影,作为一种无创的检查方法收到越来越多医生的推荐;

 

3.头颅CT血管成像(CTA):是初步筛选和诊断脑动脉瘤的主要检查手段,是蛛网膜下腔出血患者入院诊治“绿色通道”的关键环节。目前建议头颅CT发现蛛网膜下腔出血或者颅内血肿,都应该第一时间进行CTA的筛查以鉴别脑动脉瘤等脑血管性疾病的存在;

 

4.全脑血管造影(DSA):是诊断脑动脉瘤的金标准,可以通过三维重建,动态观察等技术手段明确动脉瘤的位置、形态、数目、大小,以及与周围血管的关系,是制定下一步治疗方案的主要依据,通常在治疗前都应该进行全脑血管造影的检查。

 

MRA/CTA/DSA是诊断脑动脉瘤的关键检查手段,指导后续脑动脉瘤的临床治疗

 

随着对于脑动脉瘤认识的不断加深,针对动脉瘤是否破裂、位置、大小、患者一般情况等可以分为三种治疗策略,分别是:观察、开颅手术治疗和介入治疗,目标是实现动脉瘤闭塞,预防再次出血,降低患者致残率和死亡率,提高患者的生活质量。对于有症状动脉瘤通常建议患者接受治疗,包括破裂动脉瘤和中大型动脉瘤。脑动脉瘤的临床治疗方法分为开颅手术和介入栓塞两种,具体如下:

 

1.介入栓塞:优点在于创伤较小,对于无法手术治疗或者手术治疗难度较大的患者是一种很好的选择,但治疗费用较高,远期有一定的复发概率,目前随着介入栓塞材料的不断改进,这一技术的缺陷也在不断弥补;

 

2.开颅手术:开颅手术治疗分为两种,一种是直接动脉瘤夹闭,这一技术的优点是治疗效果彻底,远期复发概率低,费用经济,通常普通脑动脉瘤多采用这一方法;然而对于复杂动脉瘤(位置深、形状不规则、体积大),又称为难治性动脉瘤,介入治疗和动脉瘤夹闭均无法实现,或者无法取得满意的疗效,治疗这一动脉瘤需要采取的策略就是颅内外搭桥和动脉瘤孤立,复旦大学附属华山医院神经外科团队针对这一疾病研究并且制定了高流量、中流量、低流量三种不同的搭桥策略,血管通畅率和治疗有效率均位于世界前列,这一术式得到了国际公认和推广。

 

采用三种不同流量的搭桥策略治疗颅内复杂动脉瘤

 

另外,对于一部分未破裂的小动脉瘤,在保持良好的生活习惯,特别是血压、血脂、血糖等方面的控制,是否需要接受手术治疗国际上仍然存在争议,针对这一矛盾,我们团队自主研发了一套动脉瘤破裂危险因素评估软件,明确告诉患者未来动脉瘤存在的破裂风险,帮助患者更好的了解自身的疾病,协助医生做出正确的医疗选择,避免了医疗资源的浪费,同时极大的改善了患者的生活质量,给予许多临床患者巨大的心理慰藉。

 

由华山医院神经外科多学科合作研发的动脉瘤破裂风险预测软件